EL MÉTODO SINTÉTICO DE CARL GUSTAV JUNG

“…La cábala y el simbolismo toman vías diferentes para llegar a la misma meta y para confundirse en la misma enseñanza. Son las dos columnas maestras levantadas sobre las piedras angulares de lo cimientos filosóficos, que soportan el frontón alquímico del templo de la sabiduría”

Fulcanelli

La vida profesional de Jung suele ser dividida en tres momentos: en primer lugar  su formación como psiquiatra en la clínica psiquiátrica de  Burghölzli siendo asistente de Eugene Bleuler, en segundo lugar su paso por el movimiento psicoanalítico en colaboración con Sigmund Freud y en tercer lugar la fundación de su propia escuela llamada psicología analítica.

Es notable que éste esquema pueda ser superpuesto, en grandes rasgos, a un texto de Jung publicado en 1909 llamado “Importancia del padre en el destino de sus hijos”, que contendría así de manera embrionaria presente, pasado y futuro de su obra. La primera parte del artículo se dedica a exponer los resultados del test de asociaciones sobre nueve familias integradas por treinta y siete individuos. El test consiste en cien palabras estimulo ante las cuales el sujeto debe contestar a cada una con la primera asociación que se le viene a la mente. El tiempo de reacción entre palabra estímulo y asociación del examinado, y las reacciones emocionales o verbales ante la palabra estímulo, pueden ser indicadores de la presencia un de complejo de  tonalidad afectiva. La investigación llega a la conclusión de que los tiempos de reacción entre padre e hijo y madre e hija son muy similares, demostrando de manera cuantitativa y cualitativa como el niño adopta la misma actitud que uno de los padres, generándose a través de la constelación familiar el patrón de conducta. Presenta Jung varios casos clínicos en los cuales la actitud del adulto depende de su constelación familiar. Prosigue luego a aplicar el método psicoanalítico en un niño de ocho años, y demuestra que su actitud está determinada por la sexualidad infantil, estudiando cómo a través de sus sueños y de sus síntomas manifiesta el interés de atraer a su madre y la rivalidad con su padre (complejo de Edipo). Y al finalizar el artículo expone un caso de una mujer histérica, donde el tipo de relaciones amorosas que lleva  acabo se encuentra modelado sobre el esquema de una historia de amor del libro de Tobías protagonizada por Sarah, hija de Raguel, que no se puede casar porque el diablo Asmodeo mata sucesivamente a cada uno de los hombres que elige como marido en la noche de bodas; aquí vemos como Jung encuentra el mitologema subyacente al patrón de conducta. Además conceptualiza el símbolo en su doble faz, tanto positiva como negativa, y lo ejemplifica con ésta leyenda donde el padre de Sarah, Raguel, se siente inconsolable por la desgracia de su hija pero al mismo tiempo por las noches prepara la fosa de su yerno. También los impulsos infantiles son sublimados hacia el buen Dios a quien ella le reza todas las noches, pero a su vez aparece el diablo Asmodeo como faz negativa del padre personificando la fatalidad que la acosa. Nos encontramos con algo parecido en la historia de las religiones, donde en el antiguo testamento se diviniza a Jehová a quinen se obedece por temor, y en el nuevo testamento se diviniza a Cristo quien establece la verdadera relación con Dios a través del amor. Dice en el artículo: “Pero hablar aquí del solo individuo es demasiado poco. En efecto, al tiempo que corremos el velo de éste problema, nuestra mirada abarca un horizonte más basto: de la historia del individuo se extiende a la de los pueblos. Nos sentimos particularmente inducidos a examinar la historia de las religiones y de todos los sistemas y ficciones elaborados por los pueblos en el curso de los siglos.” “…en el desarrollo del individuo podemos encontrar el mismo proceso que en la historia universal”.

En 1912 publica Simbolos de Transformación, texto bisagra que marca su ruptura con el movimiento psicoanalítico y el comienzo de una fructífera labor en la producción de una escuela propia, a través de su nueva concepción de trabajo sobre el material inconsciente. Estudia un caso de Fluornoy, el de la mujer norteamericana Mis Miller, y establece paralelos mitológicos sobre sus fantasías, formulando a lo largo del texto la hipótesis del inconsciente colectivo. Rechaza la concepción Freudiana de la libido como sexual y formula el concepto de libido como una energía psíquica no específica que puede manifestarse de diversas formas. Entiende el complejo de Edipo de otra forma, no sólo como atracción sexual a la madre, sino de manera simbólica donde hay un deseo de retorno al útero materno y una necesidad de autorrealización. No es la búsqueda del objeto físico, sino un medio de desarrollo espiritual.

Pero para entender el método aplicado por Jung es necesario recurrir a un artículo llamado “La comprensión psicológica de los procesos patológicos” donde se diferencia el método analítico del método constructivo (o sintético).

El punto de vista analítico concibe el alma como resultado de todo lo que fue, de lo que se ha hecho, averigua cómo el alma se convirtió en lo que vemos en la actualidad. Por medio del análisis y reducción de los eventos individuales, a través de forma inductiva o deductiva, se llega a principios universales como la sexualidad en Freud y el Poder en Adler, se reduce lo desconocido a lo conocido y lo complicado a lo simple, a impulsos generales.

El punto de vista sintético o constructivo considera el alma como expresión de lo por venir, de lo que se va a hacer, y se pregunta cómo construir a partir del alma tal como se la presenta un puente hacia su propio futuro. Produce una línea psicológica de desarrollo, una especie de pista, en un individuo determinado. El fenómeno psíquico presente es considerado una expresión simbólica de lo venidero, por ende producto de la función creadora de la psique. La comprensión constructiva reduce el material a tipos generales, no a un principio general, a través del análisis comparativo de muchos sistemas. La comparación con otras formaciones típicas sirve para la ampliación de la base sobre la que descansará la construcción y al propósito de la comunicación objetiva. Como vemos el punto de vista causal reduce las cosas a sus elementos y el punto de vista constructivo las elabora en algo más elevado y más complicado.

Aplicamos un punto de vista muy reductivo en todos los casos de ilusiones, ficciones y actitudes exageradas. Por otra parte, el punto de vista constructivo debe considerarse para todos los casos en que la actitud consciente es más o menos normal, pero capaz de mayor desarrollo y refinamiento, o donde las tendencias inconscientes, también con capacidad de desarrollo, están siendo mal entendidas y oprimidas por la mente consciente.

Este fue el tema central, las teorías rivales sobre la interpretación de los sueños, del Cuarto Congreso Psicoanalítico Internacional, celebrado el 7 y 8 de septiembre de 1913 en Munich. Abriendo la primera sesión matinal del primer día, Rank se encarga de defender la tesis de los sueños como intentos de descarga de deseos incumplidos, y Maeder considera a los sueños como expresión de tendencias éticas y prospectivas. Freud ya desconfiaba hace tiempo de Jung y pensaba que quería llevar el psicoanálisis en su dirección. Por eso entró a formar parte del Comité, para recuperar el control sobre el movimiento psicoanalítico. La relación afectiva entre ambos  estaba llegando a su fin, mantenían correspondencia sólo por cuestiones institucionales y éste congreso fue la última vez que se vieron cara a cara. Jung se encontraba realizando un doloroso examen de conciencia y la pronta ruptura con Freud lo tenía preocupado. Sin embargo, en ésta tensa situación emocional, prepara para el Congreso una brillante conferencia llamada “Sobre la cuestión de los tipos psicológicos”. Jung expone los conceptos fundamentales de extroversión e introversión. El primero significa un volverse la libido hacia afuera, un movimiento positivo del interés subjetivo hacia el objeto. El segundo un volverse la libido hacia dentro, el interés va hacia el sujeto. Cuando uno de los dos mecanismos es habitual se habla de tipo introvertido o tipo extrovertido.  “Yo he designado éste contraste típico con los nombres de disposición introvertida y extravertida. La primera tiene lugar cuando un ser normal, de carácter irresoluto, reflexivo, retraído, que no se entrega fácilmente, siente desvío ante los objetos, adopta siempre la defensiva y tiende a ocultarse detrás de una observación desconfiada. La segunda tiene lugar cuando un sr normal, de carácter comunicativo, aparentemente abierto y benévolo, que fácilmente se hace cargo de cualquier situación, traba rápidamente relaciones y se lanza despreocupado y confiado en situaciones desconocidas, desentendiéndose de posibles reparos. En el primer caso predomina a todas luces el sujeto, en el último, el objeto.”

A estos dos mecanismos de orientación de la libido Jung agrega en su libro Tipos psicológicos las 4 funciones psicológicas: pensamiento, sentimiento, percepción, intuición. En una entrevista con Richard Evans las describe sencillamente “Es decir, la percepción le dice que allí hay algo. El pensamiento, hablando a grosso modo, le dice lo que es. El sentimiento le señala si es algo agradable o no, si debe ser aceptado o rechazado. Y en cuanto a la intuición…” “Mi definición es que la intuición es una percepción situada más allá de los medios o caminos del inconsciente.

Moyano Agustin Danilo
Lic. en Psicología

Resumen sobre Psiquiatría Psicodinámica en relación a los trastornos relacionados con sustancias y la conducta alimentaria

Gabbard ,Capítulo 12, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la conducta alimentaria

·         3 modelos principales para tratar el alcoholismo: a) Modelo psicodinámico b) Modelo moral c) Modelo de enfermedad.

b) Ve a los individuos alcohólicos como absolutamente responsables de su alcoholismo. Los considera hedonistas que buscan el placer y no tienen en cuenta los sentimientos de los otros, el alcoholismo es considerado un signo de corrupción moral. Las fallas en la fuerza de la voluntad son ligadas al pecado y el castigo a través del sistema legal es considerado una vía apropiada. La eliminación de la conducta bebedora depende de la fuerza de voluntad de cada uno para “levantar la cabeza y salir de esa situación”.

c) Es el modelo de Alcohólicos Anónimos. Libera a la persona alcohólica de la responsabilidad por su enfermedad. Se cree que las personas alcohólicas tienen una predisposición inherente a la adicción de sustancias exógenas. Estudios comprueban que factores genéticos juegan un rol principal.

Villant proporciona un mayor sustento al modelo de la enfermedad porque  encontró que no se puede predecir el eventual desarrollo del alcoholismo por las experiencias adversas en la infancia o incluso por los perfiles psicológicos de estos sujetos como adultos jóvenes. La depresión, la ansiedad y otras características psicológicas comúnmente asociadas con las personas alcohólicas son consecuencias, más que causas, del trastorno. El único predictor confiable para el alcoholismo del adulto es la conducta antisocial. Por esto las conceptualizaciones psicológicas y psicoterapéuticas del alcoholismo juegan un rol menor en la comprensión clínica y en la planificación del tratamiento. Vaillant decidió que la abstinencia forzada a través de Alcohólicos Anónimos tiene la mayor probabilidad de éxito

El modelo moral se aplica mejor a los consumidores de drogas (abordajes punitivos orientados legalmente o abordajes terapéuticos orientados médicamente) y el modelo de AA a los alcohólicos.

·         Abordajes psicodinámicos del alcoholismo:

En AA la abstinencia se alcanza en un contexto interpersonal donde los individuos alcohólicos pueden experimentar una comunidad protectora e interesada de compañeros en el sufrimiento. Estas figuras pueden ser internalizadas así como se internaliza al psicoterapeuta,, y ellas pueden asistir al individuo alcohólico en el manejo de los afectos, el control de los impulsos y otras funciones del yo, así como haría un psicoterapeuta.

 Los cambios psicológicos estimulados por AA y la abstinencia asociada con el compromiso con sus ideales y la regular asistencia a las reuniones constituyen un tratamiento suficiente. AA trabaja mejor con aquellos pacientes que pueden aceptar la idea de que no tienen control sobre su ingesta y por eso necesitan entregarse a un “poder superior”, y para aquellos pacientes que están esencialmente libres de otros trastornos psiquiátricos.

Dodes observó que los métodos de Vaillant no son capaces de identificar una característica crítica de los pacientes alcohólicos, concretamente, sus alteraciones en la autoestima. Vaillant y los adherentes al modelo de enfermedad ignoran la heterogeneidad del trastorno. Variables de personalidad y cuestiones psicológicas son muy relevantes en el tratamiento de muchos pacientes alcohólicos.

Observadores psicoanalíticos han notado defectos estructurales, tales como debilidad del yo y dificultad en el mantenimiento de la autoestima. Kohut y Balint notaron que el alcohol cumple la función de reemplazar estructuras psicológicas faltantes y, de esta manera, restaura cierto sentido del autorespeto y de armonía interna. Lamentablemente estos efectos duran tanto como la intoxicación. Khantzian observó que tienen problema con la autoestima, la modulación de los afectos, y la capacidad para el autocuidado. Los pacientes alcohólicos y los de trastorno borderline comparten rasgos tales como baja tolerancia a la frustración, pobre control afectivo y predominio de la escisión como defensa. Otros diagnósticos comunes que acompañan al alcoholismo son depresión y sociopatía.

Cuando los individuos alcohólicos recuperan la sobriedad y miran hacia atrás, contemplan las ruinas causadas por su existencia alcohólica, se enfrentan por lo común con un importante monto de depresión. Esta depresión surge del reconocimiento doloroso de que han dañado a otros. También lamentarán las cosas que han perdido o destruido como resultado de su conducta adictiva. La mediación antidepresiva puede aliviar la depresión y la psicoterapia puede asistir en el proceso de elaborar estos temas dolorosos. Cuando coexisten la depresión y el alcoholismo hay un nivel proporcionalmente alto de potencialidad suicida aguda.

Cada persona preferirá y aceptará opciones diferentes de tratamiento. Dodes puntualizó “Algunos pacientes son capaces de usar únicamente psicoterapia, otros pueden usar únicamente AA, y están aquellos que serán mejor tratados con una combinación de ambos. La exacta prescripción del tratamiento requiere un juicio clínico individual”. Muchos individuos alcohólicos encuentran que AA es impráctico debido a la vergüenza que siente al tener que hablar enfrente a un grupo o porque tienen una oposición filosófica a la noción de someterse a un “poder superior”. Algunos pacientes son capaces de mantener la sobriedad con psicoterapia sola.

Los pacientes comprometidos con AA suelen hacer también psicoterapia, ambas trabajan sinérgicamente. Dodes observó que los pacientes alcohólicos pueden desarrollar, en términos de psicología del self, una transferencia idealizada o especular con la organización de AA. Ellos ven esta organización como una figura cuidadora e idealizada que los sostiene y apoya. Esta trasferencia puede ser escindida de la transferencia psicoterapéutica y el psicoterapeuta con buen criterio podrá demorar el análisis.  En ocasiones, las funciones de objeto el self que tiene AA pueden ser internalizadas lo suficiente para mejorar el autocuidado y aumentar la autoestima. Después de cierto grado de internalización, los psicoterapeutas pueden cambiar la terapia desde un estilo de apoyo a una más marcadamente expresiva.

La psicoterapia de grupo se utiliza en pacientes internados y ambulatorios para el tratamiento del alcoholismo, según los resultados los pacientes pudieron mantener un patrón más positivo de ingesta durante un período de 15 meses de seguimiento.

Hay que estar advertido sobre utilizar un abordaje de confrontación. Dada la dificultad de muchos pacientes alcohólicos para regular afectos tales como ansiedad, depresión y cólera, la confrontación en un contexto de grupo puede ser contraproducente e incluso dañina. Por lo tanto debería ser usada juiciosamente. El terapeuta debe empatizar con la necesidad defensiva del individuo alcohólico de evitar afectos dolorosos. Cooper abogaba por grupos de pacientes internados que focalizan en el aquí y ahora pero que son menos confrontadores. Los pacientes que asisten a grupo con constancia también muestran adherencia con otros aspectos del programa institucional.

·         Abordajes psicodinámicos del abuso de drogas.

Vailant apuntó que los abusadores de polidrogas, en contraste con los individuos alcohólicos, presentan mayor probabilidad de haber tenido infancias inestables, más probabilidad de usar drogas como “automedicación” para síntomas psiquiátricos, y mayor probabilidad de beneficiarse de esfuerzos psicoterapéuticos que abordan su sintomatología y patología del carácter subyacente.

Investigaciones sostienen la asociación de trastorno de la personalidad y depresión con el desarrollo de la adicción a las drogas. Mientras la iniciación al uso de la marihuana puede puede estar relacionada con la presión de los compañeros en la adolescencia, el uso y la eventual adicción a las drogas pesadas no presenta éste tipo de iniciación. Las relaciones deterioradas con los progenitores y la depresión son predictores altamente significativos del eventual abuso de drogas ilícitas, mientras que las variables sociodemográficas no lo son. Treece sostiene que el factor clave para diferenciar una persona con adicción crónica y un consumidor controlado es la presencia de un trastorno grave de la personalidad.

Comparadas con las personas alcohólicas, los consumidores de droga presentan una probabilidad mucho mayor de tener, otros trastornos psiquiátricos significativos. Los abusadores de sustancias con trastornos de la personalidad están mas deprimidos, son más impulsivos, están más aislados, y por lo general menos satisfechos con sus vidas que los abusadores de sustancias sin tales trastornos.

Las interpretaciones psicoanalíticas tempranas que veían todo abuso de sustancia como una regresión a la etapa oral del desarrollo psicosexal han sido reemplazadas por una comprensión de la mayoría de los abusos de drogas como defensivos y adaptativos mas que como regresivos. El abuso de drogas puede revertir estados regresivos mediante el refuerzo de defensas defectuosas del yo contra afectos poderosos tales como la cólera, vergüenza y depresión. Las formulaciones psicoanalíticas tempranas describían a las personas con adicciones a las drogas como hedonistas en busca de placer empecinados en su autodestrucción. Los investigadores psicoanalistas conteporáneos entienden la conducta adictiva más como reflejo de un déficit en el autocuidado que como un impulso autodestructivo. Este deterioro en el autocuidado resulta de perturbaciones en el desarrollo temprano que conducen a una internalización inadecuada de figuras parentales, dejando a la persona adicta sin la capacidad para la autoprotección. Por lo tanto, la mayoría de los adictos crónicos a las drogas exhiben un deterioro fundamental en su capacidad de juzgar el daño producido por el abuso de drogas.

También es importante en la patogénesis de la adicción a las drogas el deterioro de la función regulatoria de los afectos y el control de impulsos y el manteimiento de la autoestima. Estos déficits crean problemas correspondientes en las relaciones de objeto. El uso intenso de polidrogas ha sido vinculado directamente con la incapacidad de la persona adicta para tolerar y regular la cercanía interpersonal. En estos problemas de relación se incluye también la vulnerabilidad narcisista inherente a los riesgos interpersonales y la inhabilidad para modular los afectos asociados con la cercanía. Dodes puntualizó que los individuos adictos tienden a sentir impotencia como un reflejo de un deterioro narcisista específico. Sus comportamientos adictivos sirven para defenderse de una sensación de impotencia y de desamparo mediante el control y la regulación de sus estados afectivos. La cólera y la humillación narcisista los impele al uso de drogas como un camino para restablecer una sensación de poder. La ingestión de una droga puede, de este modo, ser vista como un intento desesperado para compensar déficit en el funcionamiento del yo, una baja autoestima y problemas interpersonales relacionados.

Khantzian considera que los pacientes que perpetúan a sabiendas su dolor y sufrimientos mediante el uso continuado de drogas lo hacen  como una manifestación de una compulsión a la repetición de un trauma temprano. En algunos casos, la repetitiva imposición del dolor sobre uno mismo representa un intento de elaborar estados traumáticos que no pueden ser recordados. Estos estados existen como configuraciones presimbólicas e inconscientes. De ésta manera, el motivo para el uso de drogas puede ser visto más como n control del sufrimiento que como alivio.

Las sustancias específicas son elegidas para provocar efectos psicológicos y farmacológicos específicos de acuerdo con las necesidades de cada abusador. El efecto mas doloroso es probablemente el que determina la elección de la droga. Khantzian notó que la cocaína parecía aliviar el malestar asociado con la depresión, la hiperactividad y la hipomanía, mientras que los narcóticos, al parecer, bajaban el nivel de los sentimientos de cólera.

Para Blatt la adicción a la heroína está sobredeterminada por: 1) la necesidad de contener la agresión 2) una aspiración de gratificar un anhelo de una relación simbiótica con una figura maternal 3) un deseo de aliviar afectos depresivos. Identificó también que adictos a los opiáceos pueden estar severamente neuróticos, luchando con sentimientos de inutilidad, culpa, autocrítica y vergüenza.  Sus depresiones parecen intensificarse cuando intentan acercarse a los otros, y por lo tanto se retiran a una aislada “beatitud” causada por la heroína y otros narcóticos, que tienen dimensiones tanto regresivas como defensivas. Es característico en los adictos a los opiáceos el núcleo depresivo, la autocrítica y un súper yo cruel. Wurmser avala estas investigaciones y argumenta que aquellos  individuos adictos dóciles a la terapia psicoanalítica no sufren de superyoes subdesarrollados, como las personas antisociales con adicciones, sino más bien de una conciencia excesivamente severa. La intoxicación con sustancias es buscada como un escape de un super yo atormentador. Muchos abusadores de droga emplean la defensa de la escisión para renegar de una auto representación de abusador de droga que alterna con un auto representación de no abusador. Estos individuos generalmente sienten como si alguien más se ha encargado de todo por un breve período. Wurmser identificó el éxito como un disparador importante para un episodio de abuso de drogas. Los sentimientos positivos asociados con logros exitosos parecen producir un estado alterado de la conciencia caracterizado por sentimientos de culpa y vergüenza. El uso impulsivo de drogas es visto como una solución para estos afectos dolorosos. Las crisis recurrentes de este tipo están caracterizadas por una opresiva conciencia que se vuelve tan intolerable que un desafío temporario parece el único medio de alivio.

Informes de la Veterans Administration-Penn Study afirman que agregar psicoterapia a un plan general de tratamiento de los pacientes adictos a los narcóticos produce claros beneficios. La sicoterapia expresiva-de apoyo basada en principios dinámicos produjo mayor mejoría en los síntomas psiquiátricos y mayor éxito en encontrar y sostener un trabajo comparada con la psicoterapia cognitivo-conductual. Aquellos pacientes que estaban deprimidos mostraron la mayor mejoría, seguidos por los pacientes que tenían una dependencia a los opiáceos pero sin otros trastornos psiquiátricos. Aquellos con trastorno antisocial de la personalidad únicamente no se beneficiaron de la psicoterapia; mejoraron solo cuando la depresión formaba parte de la sintomatología.

Otras investigaciones confirmaron que los pacientes en el grupo de baja severidad hacían igual progreso con terapia de consejo y guía o con psicoterapia, mientras que los pacientes con un grado mediano de gravedad tenían mejores resultados con planes de tratameitno combinando ambos abordajes (aunque algunos mejoraban con consejo y guía como única terapia). De todas maneras, el grupo con síntomas psiquiátricos extremadamente graves alcanzó poco progreso sólo con consejo y guía, pero realizaron un considerable progreso cuando se añadió la psicoterapia.

En pacientes con adicciones a opiáceos se legó a las siguientes conclusiones: 1) Tanto la psicoterapia expresiva- de apoyo como la psicoterapia cognitivo-conductual pueden ayudar a aquellos pacientes adictos a los narcóticos que se han comprometido con la psicoterapia y que concurrirán regularmente a tal programa de tratamiento. 2) Los pacientes con alteraciones psiquiátricas significativas son los mejores candidatos para psicoterapia y se beneficiarán de ella al máximo. 3) El psicoterapeuta debería estar integrado en el programa general de tratamiento y debería colaborar con los otros miembros del equipo en el tratamiento. Los investigadores creyeron que había claros beneficios en ubicar las sesiones de psicoterapia en la misma instalación que el resto del programa de mantenimiento con metadona. La psicoterapia que es fragmentada del resto del tratamiento es poco probable que sea exitosa.

El agregado de psicoterapia al tratamiento estándar de mantenimiento con metadona conducía a mayores adelantos, menos gastos en asistencia social, y un sorprendente bajo porcentaje de hospitalización de los pacientes.

La psicoterapia con los abusadores de drogas es un abordaje de tratamiento que trata directamente la adicción focalizando en la psicopatología asociada.  La mayoría de los clínicos creen que la abstinencia de la sustancia abusada es un prerrequisito para un adecuado tratamiento a través de la técnica psicoterapéutica de los trastonos subyacentes- ansiedad, depresión, trastorno de la personalidad, problemas de autoestima o déficit del yo. La excepción podría ser un programa de sustitución de droga tal como el mantenimiento con metadona. Una vez que se alcanza la abstinencia, el adicto por lo general siente desesperación por tener que renunciar a algo mas que a una droga: a un aparte valiosa del self. Tanto el terapeuta como el paciente se dan cuenta de que la abstinencia sola no conduce automáticamente a cambios en las otras áreas de la vida. En la medida en que los adictos están en abstinencia y luchan con sus anhelos por la droga y con sus penas por ésta perdida, el terapeuta debería abordar sus creencias tenazmente defendidas de que la droga es una solución adaptativa a los problemas de la vida. El terapeuta debería identificar los problemas subyacentes en la modulación de los afectos, en la regulación de la autoestima, y en al relación con los otros, para ayudar al adicto a descubrir respuestas alternativas a aquellos problemas. Esos pacientes suelen presentar deterioros específicos en las relaciones de objeto.

Hay bastante probabilidad de que los pscioterapeutas se enfrenten con alexitimia en muchos pacientes adictos. Esto significa que la mayoría de ellos son incapaces de reconocer e identificar sus estados de sentimientos internos. Por eso es importante, durante las fases tempranas de la terapia, que el terapeuta explique cómo la experiencia de sentimientos displacenteros conduce inicialmente al abuso de drogas. Es preciso ayudarlos a contener y tolerar sus afectos de modo de poder sustituir acciones tales como la ingestión de droga por palabras que describan sus estados internos. Una de las formas es que el terapeuta vaya identificando lo sentimientos que aparecen durante la sesión terapéutica.

Khantzian sugirió el concepto de terapeuta de cuidados primarios: un individuo que facilita el compromiso del paciente adicto con todas las modalidades de tratamiento. EL terapeuta analiza la resistencia del paciente a aceptar otras formas de tratamiento, tales como NA o terapia de grupos, pero también provee un ambiente sostenedor para tratar con los fuertes afectos movilizados en el proceso terapéutico. Es una modalidad más de apoyo que expresiva, y el terapeuta debería participar en las decisiones del tratamiento.

Trece y Khantzian identifican cuatro componentes esenciales de un programa de tratamiento para el dominio de la dependencia de drogas: 1) un sustituto para la dependencia de químicos (por ejemplo NA, un sistema alternativo de creencias, o la dependencia benigna a una persona o institución religiosa). 2) tratamiento adecuado para otros trastornos psiquiátricos, incluyendo medicación psicotrópica apropiada y psicoterapia. 3) abstinencia forzada (por ejemplo antagonistas de drogas, control con pruebas urinarias, períodos de pruebas, sustitutos de drogas tales como metadona, sistemas de apoyo externos) durante un proceso psicológico de maduración. 4) promoción del crecimiento y del cambio estructural de la personalidad a través de la psicoterapia.

Wurmser abogó por un abordaje múltiple, pero con más psicoterapia expresiva. El consideraba que un superyó autoritario era central en la patogénesis del uso compulsivo de drogas. Creía que los terapeutas deberían dedicar su tiempo en la búsqueda de temas subyacentes más que focalizar en el abuso de drogas, de lo cual podrían encargarse otros miembros del equipo de tratamiento.

En la terapia grupal muchos adictos son ayudados cuando hablan con otros que han tenido el mismo problema. Además, como la negación es un defensa importante en todos los abusadores de sustancias, un marco grupal de pares facilita una poderosa confrontación con la negación y compele a los individuos adictos a aceptar la seriedad de su abuso de sustancias. Hay que ser prudente para no generar confrontaciones agresivas. Los grupos efectivos proveen tanto apoyo como confrontación. Los pacientes que han cometido crímenes se resisten a la terapia de grupo por temor a que se viole la confidencialidad.

En resumen, las indicaciones para la psicoterapia expresiva- de apoyo pueden ser conceptualizadas así: 1) psicopatología seria además del abuso de drogas 2) compromiso con un programa de tratamiento general que incluye NA u otro grupo de apoyo, abstinencia forzada, posiblemente un sustituto de la droga tal como metadona, y apropiada medicación psicotrópica. 3) ausencia de diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad (a menos que la depresión esté también presente). 4) suficiente motivación para mantener la asistencia a las sesiones y comprometerse con el proceso.

Gabbard, Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica, Panamericana, Cap 12.

Resumen del texto de Mazzuca "Perversión: de la psychopathía sexuales a la subjetividad perversa"

Mazzuca, Perversión: de la psychopathía sexuales a la subjetividad perversa

Introducción

Tres usos del término perversión: 1) El concepto psiquiátrico 2) El concepto Freudiano, que remite a la característica estructural de la sexualidad humana 3) El concepto lacaneano de perversión como categoría clínica.

Para Freud las perversiones son a las neurosis como el positivo al negativo, son como en una fotografía el positivo y el negativo. Neurosis y perversión son los mismo pero lo inverso, se afirma simultáneamente una identidad y una oposición. Para Lacan del lado e la perversión hay búsqueda o voluntad de goce, y del lado de la neurosis defensa contra el goce. En las perversiones está presente la dimensión del inconciente, actúan sus mecanismos y existe la represión también. También está dominado por la compulsión a la repetición pero en lugar de oponerse a éste empuje intenta elaborarlo.

El discurso sadiano ha generado ciertas condiciones para que pudiera existir el psicoanálisis, plantea que el placer puede entrar en conflicto con el instinto de conservación, el placer no asegura la subsistencia del aparato psíquico ni de la vida.

En los seminarios 4,5 y 6 Lacan intenta unificar el campo de las perversiones a partir de la función fálica y ubica el fetichismo como paradigma de las perversiones.

Más adelante, habiendo construido el objeto a, produce la estructura perversa alrededor de éste objeto, la función de prototipo de las perversiones es asumida por el masoquismo.

Establecimiento de las perversiones como categoría clínica

La innovación Freudiana consistió en ampliar el concepto de sexualidad. Lcan con lo “sexual” se refiere a la relación entre los sexos, a la heterosexualidad.

Algunas formulas: a) La neurosis presenta una clínica de la pregunta. En la psicosis aparece la respuesta antes que la pregunta. En el perverso hay una clínica de la demostración. B) En el perverso como en la neurosis el goce está perdido pero su posición subjetiva está orientada a recuperar ese goce perdido y devolverlo al Otro. C) El sexo masculino es el sexo débil respecto de la perversión. D) En la neurosis el fantasma cumple la necesidad de sostener el deseo. En la perversión el fantasma permite hacer aparecer que el sujeto aquí se hace instrumento del goce del Otro. E) El neurótico no sabe, duda. En la psicosis es el Otro el que sabe. En el perverso, él sabe, sabe de la castración del otro, de sus carencias, y sabe cuáles son los objetos y los recursos necesarios para repararla, para colmarla.

Las perversiones transitorias Lacan las clasifica con éste nombre porque constituyen un caso particular del concepto de acting.

La carencia en el cumplimiento de la función del segundo tiempo determina una fijación en la identificación del primero y constituye el principio de las perversiones, posición perversa como identificación con el falo que colma una falta en el Otro. Se ha producido el registro de un Otro deseante, la percatación de una carencia en el Otro.

Lacan presenta al perverso en relación con el acto. El perverso sabe y lo demuestra, sabe que la relación sexual no existe y que debe ser sustituida por otros recursos de producción de goce. El perverso tiene fe, cree en la existencia del goce del Otro y en la posibilidad de recuperarlo aunque en realidad no hay seguridad de que ese goce exista. El acto perverso es una escenificación y su goce es fantasmático.

Su posición subjetiva no pone como en la neurosis obstáculo al deseo del Otro sino que lo registra, se pone en contacto y lo manipula para conducirlo a su cumplimiento. Por eso es “instrumento de” el deseo o goce del otro. En la neurosis con el fantasma basta pero el perverso necesita la presencia real del otro por medio del cual se cumple l relación con el Otro. Hay un predominio de los objetos mirada (exhibicionismo) y voz (sadismo y masoquismo).

El otro se encuentra vaciado de goce, el objeto a queda por fuera, el perverso es “instrumento del goce del Otro” porque se dedica a devolverle el objeto a ese Otro. Solo se satisface cuando el otro ha sido conmovido, no importa si es por rechazo porque el verdadero deseo y goce están más allá del principio del placer. En el exhibicionismo eso tiene que ver con una mirada que aparece en el lugar del otro como objeto a que colma la carencia del Otro. El acto exhibicionista se pone en juego en un lugar público que es el Otro. Lo que se muestra es nada, es lo percibido en lo desapercibido, tiene que ver con algo que se abre y se cierra, una hendidura. El sujeto está representado por la hendidura. En el voyeur la hendidura está en que espía escondido a través de una rendija o cerradura. El objeto está representado en que para el voyeur es como si el otro supiera que lo miraran.

El reverso de la escena exhibicionista es la escena primaria donde el sujeto es quien resulta sorprendido por la relación entre sus padres.

El tratamiento y la comprensión del paciente según Alfred Adler

El tratamiento y la comprensión del paciente según Alfred Adler

Por Lic. Moyano Agustín Danilo

A.      Compresión del paciente

1.  Métodos para la comprensión

El camino que más confianza merece para la exploración de la personalidad es una comprensión completa y amplia de: 1) los más antiguos recuerdos de la infancia 2) la posición de niños en el orden de nacimientos 3) los trastornos infantiles 4) los ensueños diurnos y nocturnos 5) la naturaleza del factor exógeno que da origen a la enfermedad 6) actitud frente al médico.

De esta manera obtendremos el estilo de vida del individuo y entenderemos, en caso de fracaso, el grado de desviación cuya naturaleza resulta ser siempre la falta de capacidad para formar contactos. Hay que tener en cuenta la opinión del individuo sobre su fin de superioridad o preeminencia, la intensidad del sentimiento de inferioridad, el grado de interés social, y el contexto social.

2. Empatía, intuición y adivinación

La visión del plan de vida del individuo se logra valiéndose de la empatía intuitiva y artística. DE modo inintencional uno hace comparaciones entre sí mismo y el enfermo, entre diferentes actitudes del mismo enfermo o entre actitudes similares de distintos enfermos.  Para dar orientación a nuestras observaciones empleo tres recursos: 1) doy por sentado que el plan de vida se originó en condiciones penosas, tales como alguna inferioridad orgánica, presión de la familia, mimos, rivalidades o una tradición neurótica familiar, y dirijo mi atención a las relaciones infantiles semejantes a los actuales síntomas. 2) Supongo una ecuación en la cual el ideal de la personalidad es el factor determinante de la neurosis y de acuerdo con ella anoto mi observación. 3) Observación del máximo común denominador de todos los movimientos expresivos aparentes.

3. Conducta expresiva y síntomas

La primera entrevista debe ser ya una prueba. Uno debe evitar toda restricción y prescindir de reglas estrictas y mantenerse alerta en aguda observación. No veo más que ventajas en no interrumpir los movimientos del enfermo. Para el enfermo la entrevista es un problema social igual que el encuentro con cualquier otra persona. Cada cual se presenta de acuerdo con su propia ley de movimiento. La personas experta es capaz, a menudo, de saber algo sobre el sentimiento social del paciente a la primera mirada.

He hallado de considerable utilidad no prestar atención durante algún tiempo a las palabras y en cambio leer su más profunda intención en su actitud y sus movimientos dentro del a situación. Al hacerlo así puede notarse la aguda contradicción entre lo que se ve y las expresiones que se oyen y reconocer claramente el sentido de los síntomas.

Hay que tener presente que el enfermo no tiene atisbo alguno de sus propias formas de expresión y es incapaz, por lo tanto, de disfrazarlas y disimular su verdadero yo. Vemos su personalidad revelada y en acción, no por aquello que dice o piensa sobre si mismo, sino por sus actos interpretados en su contexto. No es que el paciente quiera mentirnos deliberadamente, pero hemos aprendido a reconocer que existe un abismo entre los pensamientos conscientes del individuo y sus motivaciones inconscientes, y éste abismo sólo peude salvarse pro la intervención de un extraño bien intencionado y simpatizante. El extraño sea un psicólogo, un padre o un maestro, debe interpretar una personalidad basándose en los hechos subjetivos vistos como la expresión del esfuerzo más o menos intencionado, pero también más o menos inconsciente, del individuo.

Miramos los síntomas como creaciones, como obras de arte; así, cuando tratamos de probar algo a partir de un síntomas particular, sólo podemos hacerlo como una parte única de un todo completo, esto es, debemos encontrar en cada síntoma algo que se halla más profundamente situado que los signos externos y visibles, algo que está subyacente a las reales manifestaciones y a la forma de la queja misma, algo que es personal y enteramente individual. No hay síntoma observado en dos casos distintos que tenga la misma significación. Hay, sin embargo, una cosa que podemos admitir en todos los casos: un síntoma está relacionado siempre con el esfuerzo del individuo para lograr el fin escogido.

4. El componente orgánico

En la primera entrevista con el enfermo debemos asegurarnos si se trata en realidad de una neurosis o de una enfermedad orgánica. Si no sospechamos un trastorno orgánico podemos pasar a investigar las circunstancias y el estilo de vida. Por otra parte si se trata de una perturbación orgánica debemos tener en cuenta si las quejas y el sufrimiento son excesivos para la enfermedad, y por lo tanto dilucidar si se trata de una combinación de enfermedad psíquica y orgánica a la vez. Una enfermedad grave puede prolongarse o incluso ser influida de manera fatal si el enfermo se pone pesimista o se hace psicológicamente letárgico.

5. Comprobación de que se ha comprendido al enfermo

Para comprobar lo que he podido descubrir, comparo una indicación con otra respecto de su justificación interna. Si siempre tenemos el cuidado de comprobar cada una de las impresiones con las otras, no seremos nunca desviados para ir a perdernos en meras generalizaciones.

En cuanto a las correcciones de las opiniones neuropsiquiátricas recomiendo: a) Dejar aparte completamente el síntoma y la necesida de la terapéutica por el momento y concentrarnos únicamente en la personalidad del enfermo. Intentamos obtener información sobre él mismo, exploramos su naturaleza, sus intenciones en la vida y sus actitudes frente a las exigencias de la familia y de la sociedad. Pronto logramos un cuadro bastante claro y preciso de las líneas que dibujan su carácter y podemos ajustar a él los varios rasgos descubiertos. b) Buscamos una proposición dentro de la cual se haga comprensible la conducta del enfermo. Si la proposición a que hemos llegado es la correcta, encontraremos que el paciente mismo es la que usa precisamente como punto de partida, a pesar de que no comprende su significación. c)  Preguntamos al enfermo ¿qué haría usted si estuviera completamente bien? Con toda seguridad nombrará precisamente aquella demanda de la sociedad que habríamos pensado querría evitar.

Trato de observar cuáles son las actividades del tipo que normalmente podría pensarse que fueren ejercidas y que en cambio son excluidas por el enfermo. El neurótico ha reunido siempre algunas razones más o menos plausibles para escapar al desafío de la vida, pero no se da cuenta de lo que está haciendo. d) lo correcto de los resultados se comprueba todavía si las líneas guiadoras que hemos deducido de la naturaleza esencial del paciente nos permiten comprender el síntoma como necesario y utilizable de algún modo práctico.

Puesto que el esfuerzo para alcanzar una posición de privilegio es la clave de toda la personalidad, debemos encontrarlo en cada uno de los puntos de la psicología del individuo.

e)Podemos empezar donde queramos: toda expresión nos llevará en la misma dirección, esto es, hacia el motivo único alrededor del cual se ha edificado la personalidad.

f) Nos vemos provistos de una vasta cantidad de material; cada palabra, pensamiento o sentimiento, cada gesto, contribuye a nuestra comprensión. No podemos decidir definitivamente el significado de una expresión hasta que podamos verla como una parte ajustada al todo, pero cada una de las expresiones nos está gritando la misma cosa, cada una de ellas está llevándonos aceleradamente hacia la solución.

B. Explicación al enfermo de sí mismo

1. La equivocación del enfermo

El esquema de apercepción del enfermo, evalúa todas las impresiones como si fueran cuestiones fundamentales y las dicotomiza con toda intención en arriba-abajo, vencedor-vencido, masculino-femenino, nada-todo, etc. Este esquema de apercepción debe ser buscado siempre y descubierto como inmaduro e insostenible pero apropiado al propósito de continua lucha.

Al mismo tiempo debe ser buscado y descubierto el inalcanzable fin de superioridad, sobre todo el disimulo intencionado de ese fin, el poder capaz de dominarlo todo y dirigirlo todo, de ese fin la falta de libertad del enfermo y su hostilidad contra la humanidad que están determinados por éste fin. Del mismo modo, hallamos la prueba, tan pronto como disponemos de suficiente material, de que todos los rasgos neuróticos y todos los síntomas sirven de medios para continuar por el camino trazado y hacer este camino más seguro.

Mientras el enfermo no entienda este error, en tanto que considere este mundo ficcional como el verdadero, mientras siga considerando insufrible para su vanidad el mundo real y objetivo, continuará siendo un neurótico. Si puede abandonar su sueño de un mundo irreal, un sueño que nació de su vanidad, entonces, poco a poco, le será cada vez más asequible empezar a sentirse a sí mismo como igual entre iguales y dependerá cada vez menos de la opinión de los demás. Su ánimo se levantará también y su razón y “sentido común”  crecerán y empezarán a dominar donde hasta entonces se había dejado llevar por la ola de su “sentido privado”. La cura o reorientación se consigue mediante la corrección del falso concepto del mundo y la aceptación inequívoca de un cuadro objetivo y maduro del mundo real.

2. La ayuda al discernimiento

La exposición clara del sistema neurótico o plan de vida (o estilo de vida) ante el enfermo, es el factor más importante de la terapéutica. La razón de ello está en que el plan de vida en su totalidad, sólo puede mantenerse intacto si el paciente logra substraerlo a su propia crítica y comprensión. La revelación del plan de vida del neurótico se hace poco a poco en una conversación libre, franca y amistosa, en la cual conviene siempre que el enfermo tome la iniciativa. Me ha dado los mejores resultados siempre, investigar la línea de operación del enfermo en todas sus expresiones y pensamientos, para desenmascararla y al mismo tiempo adiestrar al paciente, sin  crearle perturbaciones a hacer lo mismo.

El médico debe estar tan convencido de la exclusividad de una sola línea de dirección neurótica, que será capaz de adelantar al enfermo artificios y construcciones perturbadoras y encontrarlas confirmadas siempre, pudiendo explicarlas hasta que el paciente, completamente sorprendido las confiese, para poner enseguida otras nuevas y mejor escondidas, en su lugar. Es imposible predecir cuántas veces va a ocurrir esto pero, finalmente, el enfermo se rendirá y lo hará tanto más fácilmente cuanto más su relación con el médico ha logrado que no se despierte el sentimiento de derrota. Precisamente porque los artificios neuróticos se encuentran situados  a lo largo del camino hacia el sentimiento de inferioridad y de tal manera proporcionan estímulos e incentivo para mayores precauciones. Tales errores, junto con su propósito, deben ser puestos ante la vista del enfermo.

3. Explicación

Utilizo siempre el método más simple y más directo para el tratamiento de mis neuróticos. Lo primero que tengo que hacer es atraérmele y ponerme de su parte tanto como sea posible. Sólo de una manera gradual puedo llevarlo a ponerse frente a frente con la verdad de lo que está haciendo. Es insuficiente que el enfermo se dé cuenta del porqué de sus síntomas y su situación actual, porque reconocer los principios generales de la Psicología Individual no va a curarlo. Es fácil para el médico decir y para el paciente creer que se dio a la bebida a causa de un sentimiento de inferioridad que se originó en su infancia, pero de nada valdría toda esa fraseología. Lo que el médico tiene que hacer realmente es captar la especial estructura y desenvolvimiento de esa vida particular con tal precisión y expresarla con tal lucidez que el paciente comprenda que se le entiende perfectamente y reconozca su propio error. Una explicación real debe ser tan clara que el paciente conozca y sienta se propia experiencia instantáneamente.  Debe llevarse al paciente a un estado sentimental en que le guste escuchar y desee comprender; sólo entonces puede ser inclinado a vivir tal como ha entendido. Al principio hay que mantener una gran reserva y es esencial captar lo más rápidamente posible el sistema neurótico. Con alguna experiencia esto puede lograrse ordinariamente en el primer día.

4. La curación real

El cambio real en la naturaleza del paciente, sólo puede hacerlo él mismo, el enfermo no puede aprender nada de mí que él, que es el que sufre, no entienda mucho mejor, una vez que haya reconocido su línea de vida.

Desde los mismos comienzos, el consultor debe tratar de poner bien en claro que la responsabilidad de la curación es asunto del paciente, como dice el proverbio inglés; “podéis llevar el caballo al abrevadero pero no podéis hacer que beba”. El éxito siempre es del enfermo y no del terapeuta. El terapeuta sólo puede señalar los errores, pero es el paciente el que debe restaurar la verdad de la vida.

C.La relación terapéutica

1.Espero siempre del paciente la misma actitud que ha tomado de acuerdo con su plan de vida, hacia las personas de su propio ambiente y aún más precozmente frente a su familia. En el momento de su presentación al médico e incluso, a menudo, antes, el paciente tiene el mismo sentimiento respecto de él que hacia las personas importantes en general. El médico debe reconocer lo más pronto la transferencia y la resistencia, porque sino en el interín el enfermo puede dejar el tratamiento para continuar disfrutando de su recóndita superioridad o se ha creado una situación insufrible por haberse agravado su síntoma. El neurótico va al médico con ésta tendencia y la lleva otra vez consigo después del tratamiento, pero considerablemente disminuida, más semejante a la de una persona normal. El discernimiento mayor que posee ahora de sí mismo, actúa como guardián sobre el enfermo y le obliga a encontrar caminos más útiles para su deseo de estar arriba y a amortiguar su tendencia despreciativa.

La tendencia despreciativa puede presentarse de varias formas: Expresiones de duda, críticas, olvidos, lentitud, cualquiera exigencia especial del enfermo, recaída después de la mejoría inicial, silencio persistente y también la terca retención de los síntomas. El terapeuta debe reconocer las tendencias depreciativas para que no lo tomen por sorpresa.

Como el médico obstaculiza los esfuerzos neuróticos del enfermo, el médico es mirado como un obstáculo, una obstrucción de la neurosis; por lo tanto, el paciente intentará rebajar al médico, despojarlo de la influencia y esconder a sus búsquedas el verdadero estado de cosas; el paciente encontrará siempre nuevos rodeos y trucos contra el terapeuta. Especialmente cuando progresa la mejoría, intentará el enfermo, con mayor energía, impedir el éxito del tratamiento por la falta de puntualidad, la pérdida de tiempo o no compareciendo a la consulta. Cuando hay una detención en la mejoría, existe ordinariamente una atmósfera de paz y amistad, sólo que el síntoma neurótico continúa. A veces sobreviene un período de marcada hostilidad, que, lo mismo que todos los fenómenos de resistencia, solo puede ser neutralizado si la atención del paciente es llevada de nuevo hacia la esencial semejanza de toda su conducta.

La llamada resistencia es solamente falta de valor para volver al lado útil del a vida. Esto mueve al paciente a oponer una defensa contra el tratamiento por temor de que su relación con el psicólogo le obligaría a alguna actividad útil en la cual sería derrotado. Por ésta razón no debemos forzar nunca al enfermo, sino guiarlo muy suavemente hacia el camino más fácil para que actúe en la utilidad. Si empleamos la fuerza, es seguro que se escapará.

2. Desarmar al paciente

Es muy necesario que el enfermo no tenga ninguna punto de apoyo desde donde atacar, el médico no puede caer en una posición desde la cuál sea probado por el enfermo. Por ejemplo: nunca debe el médico prometer la curación sino la posibilidad de curación. Uno de los mejores procedimientos es el de atribuir el éxito y el trabajo de la terapéutica al enfermo, a cuya disposición debemos ponernos de una manera amistosa como cooperadores.

Es necesario que el médico tenga una gran dosis de tacto, renuncie a la autoridad superior, sea igualmente afable en toda ocasión, aparezca abiertamente interesado y tenga sentimiento claro de que está frente a un enfermo con el que no debe pelear, pero que en cambio está siempre dispuesto a pelear con él.

“Hay que quitar el viento a las velas del paciente”. Hacer que los medios anormales del neurótico aparezcan ineficaces, es el fin de toda táctica psicoterápica.

El anunciar la posibilidad de una agravación de la enfermedad en caso de desmayos, dolores o agorafobia, ahorra una gran cantidad de trabajo puesto que los ataques por regla general no se presentan. Este hecho corrobora nuestras ideas sobre el marcado negativismo de los neuróticos. El mostrarse contento por un éxito parcial o enorgullecerse de él, sería un error; la situación se agravaría pronto de nuevo. Es mejor, por lo tanto, dedicar un manifiesto interés a las dificultades del enfermo con toda paciencia, sin cansarse y de una manera calmosamente científica. Un principio básico para el terapeuta es el de no permitir nunca que el enfermo le fuerce a representar un papel superior, como el de padre, maestro o salvador, sin contradecirlo y aclarar las cosas bien ante el enfermo. Estos intentos del paciente, representan un comienzo del movimiento de su parte de rebajar, de la manera a la cual a estado acostumbrado anteriormente, todas las personas que están por encima de él y de éste modo prepararles un fracaso para tener un motivo de depreciarlas. Insistir en mantener un derecho o un rango superior, es siempre desventajoso con los enfermos neuróticos.

Es necesario un cuidado especial para convencer al enfermo, para cualquier clase de ensayo mas o menos aventurado. Si ésta ocasión se presenta, el consultor no debe decir nada a favor o en contra del proyecto pero, desechando como cosa natural toda empresa generalmente peligrosa, debe hacer constar solamente que, con todo y estar convencido del éxito, no está en condiciones de juzgar con certeza si el paciente está debidamente preparado para la aventura. El acicatear al enfermo antes de que haya adquirido un suficiente interés social tendrá que ser pagado, generalmente con una agravación o recurrencia de los síntomas.

Mi propia práctica es también la de nunca aconsejar el matrimonio ni las relaciones libres porque encuentro que ello conduce siempre a malos resultados. Un enfermo al que se le dice que conviene casarse o procurarse alguna experiencia sexual, está siempre propenso a mostrar impotencia.

En la cuestión de las ocupaciones podemos proceder con más energía. Esto no significa requerir del enfermo que emprenda de un trabajo, sino señalarle, simplemente, que actualmente está mejor preparado para ello o para alguna otra ocupación y es capaz de lograr algo de éxito en ella.

Puede ser que el enfermo manifieste quejas contra su familia. Esto debe ser previsto para poner muy en claro por adelantado que sus familiares merecen reproches solamente porque él los provoca con su conducta y que serán inmediatamente intachables tan pronto como él se sienta mejor y además, que nadie debe esperar más conocimiento de las cosas de los familiares de uno del que uno mismo posee además que él, bajo su propia responsabilidad, ha empleado las influencias de los que le rodean como materiales para construir su equivocado estilo de vida. Conviene también recordarle que sus padres, en el caso de estar en falta, pueden apelar a los errores de sus propios padres y así elevándose de generación en generación, de modo que en el verdadero sentido de la palabra no puede echárseles la culpa.

Por otra parte encuentro siempre las relaciones hostiles de la familia del enfermo hacia el médico, más bien ventajosas y algunas veces he procurado provocarlas. Como generalmente la tradición de toda la familia del paciente suele ser neurótica puede uno extraer gran beneficio para el paciente de explicarle esto.

3. Despertar del interés social

La psicoterapia es un ejercicio en cooperación y una prueba de cooperación. Solamente podemos tener éxito si estamos genuinamente interesados en la otra persona. Debemos ser capaces de ver con sus ojos y oir con sus oídos y él debe contribuir con su parte al entendimiento común. Debemos elaborar sus actitudes y sus dificultades juntos. Incluso si nos convencemos de que lo hemos entendido, no debemos darle testimonio de que estábamos en lo cierto a menos que él lo haya comprendido. Una verdad con falta de tacto, nunca puede ser toda la verdad; ello muestra que nuestra comprensión no era suficiente. Debemos cooperar con el enfermo en encontrar sus errores tanto para su propio beneficio como para bien de los demás.

Todos los casos de fracaso que hemos presenciado, se deben a una falta de cooperación por lo tanto la cooperación, como el primer intento serio y científicamente conducido de elevar el interés social es de importancia máxima y desde el primer momento debemos tomar todas las medidas que puedan contribuir a suscitar la cooperación del paciente con el médico. Evidentemente todo esto es posible sólo si el enfermo se siente seguro con el médico.

La tarea del psicólogo es proporcionar al paciente la experiencia del contacto con un semejante y en seguida hacerle capaz de transferir este interés social despertado de nuevo a otras personas. Este método de ganarse la buena voluntad del enfermo y luego transferirla a los que lo rodean, es estrictamente análoga a la función de la madre, cuyo deber social es interpretar la sociedad para el individuo. Si la madre fracasa en esto, es muy probable que su deber venga a recaer mas tarde en el médico que está en condiciones mucho peores que ella para esto. La madre posee la enorme ventaja de la relación física y psicológica; ella representa la mayor experiencia de amor y compañerismo que habrá tenido nunca el niño.

Para el psicólogo la primera regla es ganarse al enfermo; la segunda es la de no preocuparse nunca de su propio éxito, porque si lo hace, lo compromete hasta destruirlo. El terapeuta debe olvidar toda preocupación de sí mismo y toda sensibilidad sobre su ascendencia y nunca exigir nada del enfermo. Puesto que toma tardíamente el papel de la madre, debe actuar con la devoción correspondiente por las necesidades del enfermo. El interés social del enfermo, que siempre está presente en cierto grado, encuentra su mejor expresión en la relación del mismo con el psicólogo.

El enfermo, en todas las circunstancias, ha de tener la convicción de que, en relación con el tratamiento, es absolutamente libre. Puede hacer lo que le plazca o no hacerlo, a su gusto.

4. Estímulo y animación del enfermo

El interés social por parte del terapeuta es lo que se suele llamar “atmosfera de tolerancia”. La función de ésta expresión sería la de disminuir el sentimeitno de inferioridad y de éste modo activar, al mismo tiempo, el residuo de interés social que le restara al enfermo y llevarlo a un estado de desarrollo adecuado. La activación del interés social puede tomarse con la definición de Adler del estímulo y ánimo, puesto que iguala el ánimo o valor con actividad más interés social.

Dirigimos la atención del tratamiento a errores, a las posibilidades de curación e igualdad con los demás y también al bajo nivel social de interés general pero no a defectos congénitos. Así, pues, en cada uno de los pasos del tratamiento nunca debemos desviarnos del camino del ánimo del enfermo, todos podemos hacerlo todo con la excepción de una obra excepcional.

5. El interés social en otras formas de psicoterapia

Enseñando al paciente que debe tomar la responsabilidad completa de su conducta, el psicólogo hallará fácil prevenir que caiga en la trampa de la transferencia positiva que parece prometerle una fácil e inmediata satisfacción de sus deseos insatisfechos.

El mimar y consentir a un enfermo que está ya acostumbrado a ser mimado (como sucede en la transferencia positiva), puede ser una manera de ganarse afecciones, pero no podemos ayudar al enfermo ni mimándolo ni impidiendo castigos. Debemos mostrarle el interés de un semejante a un semejante; no hay más interés que no pueda ser más verdadero ni mas objetivo.

Lo que los freudianos llaman transferencia puede ser discutido aparte de las implicaciones sexuales; se trata de interés social. Nosotros estamos convencidos que la curación de los trastornos mentales reside en el más simple, si bien más laborioso proceso, de hacer que el paciente entienda sus propios errores.

D.Aspectos esenciales y técnicas del tratamiento

1. Duración y evaluación

Si el enfermo, en la primera visita, está en dudas sobre si se someterá o no al tratamiento, es necesario permitirle que haga su decisión en los primeros días siguientes.la pregunta usual sobre la duración del tratamiento no es fácil de contestar y está justificada. Convendrá siempre para mantener una puerta abierta al interés social insistir desde el principio en que la duración del tratamiento depende de la cooperación del enfermo; que el médico puede encontrar el plan de vida del paciente pero que debe esperar hasta que el enfermo haya reconocido también su estilo de vida y sus errores. Puede añadirse: “Si usted no está convencido de que estamos en el buen camino cesaremos el tratamiento”. Cada entrevista debe considerar cuidadosamente si el paciente entra en el camino de la cooperación.

2. Aspectos prácticos

La cuestión e los honorarios ocasiona frecuentemente dificultades. El psicólogo debe hacer lo posible para estar dentro de los honorarios acostumbrados; sin embargo, en interés del requerido sentimiento social debe abstenerse de exigir honorarios excesivamente abultados, especialmente si estos pueden ser muy onerosos para el enfermo. EL tratamiento gratuito debe ser otorgado sin que el paciente piense que no se le da importancia a su caso. El pago del tratamiento por adelantado o una vez culminado con éxito no debe ser aceptado porque introduce artificialmente un nuevo motivo en las relaciones entre el médico y su enfermo que hace el éxito más difícil.

Todas las preguntas y dudas del paciente al principio deben ser contestadas y arregladas inmediatamente y deben cumplirse estrictamente porque el enfermo en su afán de superioridad empleará cualquier medio para hacer fracasar el tratamiento.

Las exigencias o las esperanzas de cualquier clase, perjudican siempre al tratamiento; incluso los más pequeños favores que el enfermo ofrece a menudo, deben ser siempre reusados. Los regalos deben rechazarse sin herir al paciente o bien diferir su aceptación hasta que el tratamiento haya terminado. No deben hacerse invitaciones ni recibirlas del enfermo, ni hacer salidas juntos durante el tratamiento.

Al tratar con los padres y familiares del enfermo nunca hay que criticar; hay que describir el caso como digno de tomarse en cuenta y nunca como perdido, incluso cuando uno no se sienta inclinado a ocuparse de él y aceptarlo. En un caso absolutamente perdido, puede ser que haya circunstancias que exijan afirmar la verdad. Cuando, en el curso del tratamiento, se presentan dificultades claramente excesivas, resulta conveniente declararse uno mismo incapaz de llevar bien el caso y recomendar al enfermo a otros que puedan ser mas hábiles.

Bibliografía

Heinz Ansbacher, La psicología individual de Alfred Adler, Troquel, Argentina, 1959, Pags 403-429.

Resumen del texto "Tipología del enfrentamiento a los problemas de la vida" de Alfred Adler

TIPOLOGIA DEL ENFRENTAMIENTO A LOS PROBLEMAS DE LA VIDA, ALFRED ADLER

Por Lic. Moyano Agustín Danilo

Solamente con fines pedagógicos se designan aquí cuatro tipos diferentes con el fin de clasificar de manera temporal la actitud y la conducta de los individuos hacia los problemas externos:

a) Individuos cuya aproximación a la realidad denota una actitud más o  menos dominante, o “gobernante”, desde la primera niñez a través de todas sus vidas. Esta actitud se manifiesta en todas sus relaciones humanas.

b) Individuos que esperan todo de los demás y se apoyan en ellos. Podemos llamarlo tipo “receptivo”, suele ser el más frecuente.

c) Individuos que se sienten afortunados evitando la solución de los problemas en lugar de luchar con un problema, trata simplemente de “hacerse a un lado”, en un esfuerzo por evitar la derrota.

d) Individuos que pugnan por una solución de estos problemas de un modo que es útil para los demás.

Los primeros tres tipos (gobernante, receptivo y elusivo) no son aptos y no están preparados para resolver los problemas de la vida. Estos problemas son siempre problemas sociales. A estos tres tipos les falta la capacidad para la cooperación y para la contribución. El encuentro entre un estilo de vida tal (falta de interés social) y los problemas externos (demanda de interés social) tiene por resultado un choque. Este choque conduce a las fallas del individuo – que conocemos como neurosis, psicosis,etc-.

En el cuarto tipo (el tipo socialmente útil), preparado para la cooperación y la contribución, siempre podemos encontrar una determinada cantidad de actividad que se utiliza para el beneficio de los demás. Esta actividad es acorde con las necesidades de los demás; es útil, normal, correctamente enclavada en al corriente de evolución de la humanidad.

El primer tipo también tiene actividad pero no tiene interés social suficiente. Por lo tanto supera los obstáculos pero de manera no social volviéndose por ejemplo delincuentes, tiranos, sadistas, etc. A éste tipo pertenecen también los suicidad, drogadictos y alcohólicos cuyo menor grado de actividad los induce a atacar a los demás indirectamente: se atacan a sí mismos con el fin de lastimar a los demás.

Los tipos segundo y tercero manifiestan aún menos actividad, y no mucho interés social. Esta carencia aparece también en la expresión de los resultados de su choque, que son las neurosis y psicosis.

Los principios para agrupar a los individuos en estos cuatro tipos son: 1) el grado de su aproximación a la integración social. 2) la forma de movimiento que desarrollan (con mayor o menor actividad) para mantener ese grado de aproximación de una manera que consideran como la más apropiada para alcanzar el éxito (en su propia interpretación).

Pero es el matiz individual de interpretación lo que importa al final. La Psicología Individual intenta fundamentalmente delinear la forma individual de la actividad creadora, que es el estilo de vida.

Bibliografía:

Alfred Adler, Superioridad e interés social, Fondo de Cultura Económica, México, 1968, Cap 6