Gabbard
,Capítulo 12, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la
conducta alimentaria
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modelos principales para tratar el alcoholismo:
a) Modelo psicodinámico b) Modelo moral c) Modelo de enfermedad.
b) Ve a los individuos alcohólicos como
absolutamente responsables de su alcoholismo. Los considera hedonistas que
buscan el placer y no tienen en cuenta los sentimientos de los otros, el
alcoholismo es considerado un signo de corrupción moral. Las fallas en la
fuerza de la voluntad son ligadas al pecado y el castigo a través del sistema
legal es considerado una vía apropiada. La eliminación de la conducta bebedora
depende de la fuerza de voluntad de cada uno para “levantar la cabeza y salir
de esa situación”.
c) Es el modelo de Alcohólicos Anónimos. Libera a la
persona alcohólica de la responsabilidad por su enfermedad. Se cree que las
personas alcohólicas tienen una predisposición inherente a la adicción de
sustancias exógenas. Estudios comprueban que factores genéticos juegan un rol
principal.
Villant proporciona un mayor sustento al modelo de
la enfermedad porque encontró que no se
puede predecir el eventual desarrollo del alcoholismo por las experiencias
adversas en la infancia o incluso por los perfiles psicológicos de estos
sujetos como adultos jóvenes. La depresión, la ansiedad y otras características
psicológicas comúnmente asociadas con las personas alcohólicas son
consecuencias, más que causas, del trastorno. El único predictor confiable para
el alcoholismo del adulto es la conducta antisocial. Por esto las
conceptualizaciones psicológicas y psicoterapéuticas del alcoholismo juegan un
rol menor en la comprensión clínica y en la planificación del tratamiento.
Vaillant decidió que la abstinencia forzada a través de Alcohólicos Anónimos
tiene la mayor probabilidad de éxito
El modelo moral se aplica mejor a los consumidores
de drogas (abordajes punitivos orientados legalmente o abordajes terapéuticos
orientados médicamente) y el modelo de AA a los alcohólicos.
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Abordajes
psicodinámicos del alcoholismo:
En AA la abstinencia se alcanza en un contexto
interpersonal donde los individuos alcohólicos pueden experimentar una
comunidad protectora e interesada de compañeros en el sufrimiento. Estas
figuras pueden ser internalizadas así como se internaliza al psicoterapeuta,, y
ellas pueden asistir al individuo alcohólico en el manejo de los afectos, el
control de los impulsos y otras funciones del yo, así como haría un
psicoterapeuta.
Los cambios
psicológicos estimulados por AA y la abstinencia asociada con el compromiso con
sus ideales y la regular asistencia a las reuniones constituyen un tratamiento
suficiente. AA trabaja mejor con aquellos pacientes que pueden aceptar la idea
de que no tienen control sobre su ingesta y por eso necesitan entregarse a un
“poder superior”, y para aquellos pacientes que están esencialmente libres de
otros trastornos psiquiátricos.
Dodes observó que los métodos de Vaillant no son
capaces de identificar una característica crítica de los pacientes alcohólicos,
concretamente, sus alteraciones en la autoestima. Vaillant y los adherentes al
modelo de enfermedad ignoran la heterogeneidad del trastorno. Variables de
personalidad y cuestiones psicológicas son muy relevantes en el tratamiento de
muchos pacientes alcohólicos.
Observadores psicoanalíticos han notado defectos
estructurales, tales como debilidad del yo y dificultad en el mantenimiento de
la autoestima. Kohut y Balint notaron que el alcohol cumple la función de
reemplazar estructuras psicológicas faltantes y, de esta manera, restaura
cierto sentido del autorespeto y de armonía interna. Lamentablemente estos
efectos duran tanto como la intoxicación. Khantzian observó que tienen problema
con la autoestima, la modulación de los afectos, y la capacidad para el
autocuidado. Los pacientes alcohólicos y los de trastorno borderline comparten
rasgos tales como baja tolerancia a la frustración, pobre control afectivo y
predominio de la escisión como defensa. Otros diagnósticos comunes que
acompañan al alcoholismo son depresión y sociopatía.
Cuando los individuos alcohólicos recuperan la
sobriedad y miran hacia atrás, contemplan las ruinas causadas por su existencia
alcohólica, se enfrentan por lo común con un importante monto de depresión.
Esta depresión surge del reconocimiento doloroso de que han dañado a otros.
También lamentarán las cosas que han perdido o destruido como resultado de su
conducta adictiva. La mediación antidepresiva puede aliviar la depresión y la
psicoterapia puede asistir en el proceso de elaborar estos temas dolorosos.
Cuando coexisten la depresión y el alcoholismo hay un nivel proporcionalmente
alto de potencialidad suicida aguda.
Cada persona preferirá y aceptará opciones
diferentes de tratamiento. Dodes puntualizó “Algunos pacientes son capaces de
usar únicamente psicoterapia, otros pueden usar únicamente AA, y están aquellos
que serán mejor tratados con una combinación de ambos. La exacta prescripción
del tratamiento requiere un juicio clínico individual”. Muchos individuos
alcohólicos encuentran que AA es impráctico debido a la vergüenza que siente al
tener que hablar enfrente a un grupo o porque tienen una oposición filosófica a
la noción de someterse a un “poder superior”. Algunos pacientes son capaces de
mantener la sobriedad con psicoterapia sola.
Los pacientes comprometidos con AA suelen hacer
también psicoterapia, ambas trabajan sinérgicamente. Dodes observó que los
pacientes alcohólicos pueden desarrollar, en términos de psicología del self,
una transferencia idealizada o especular con la organización de AA. Ellos ven
esta organización como una figura cuidadora e idealizada que los sostiene y
apoya. Esta trasferencia puede ser escindida de la transferencia
psicoterapéutica y el psicoterapeuta con buen criterio podrá demorar el
análisis. En ocasiones, las funciones de
objeto el self que tiene AA pueden ser internalizadas lo suficiente para
mejorar el autocuidado y aumentar la autoestima. Después de cierto grado de
internalización, los psicoterapeutas pueden cambiar la terapia desde un estilo
de apoyo a una más marcadamente expresiva.
La psicoterapia de grupo se utiliza en pacientes
internados y ambulatorios para el tratamiento del alcoholismo, según los
resultados los pacientes pudieron mantener un patrón más positivo de ingesta
durante un período de 15 meses de seguimiento.
Hay que estar advertido sobre utilizar un abordaje
de confrontación. Dada la dificultad de muchos pacientes alcohólicos para
regular afectos tales como ansiedad, depresión y cólera, la confrontación en un
contexto de grupo puede ser contraproducente e incluso dañina. Por lo tanto
debería ser usada juiciosamente. El terapeuta debe empatizar con la necesidad
defensiva del individuo alcohólico de evitar afectos dolorosos. Cooper abogaba
por grupos de pacientes internados que focalizan en el aquí y ahora pero que
son menos confrontadores. Los pacientes que asisten a grupo con constancia
también muestran adherencia con otros aspectos del programa institucional.
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Abordajes
psicodinámicos del abuso de drogas.
Vailant apuntó que los abusadores de polidrogas, en
contraste con los individuos alcohólicos, presentan mayor probabilidad de haber
tenido infancias inestables, más probabilidad de usar drogas como
“automedicación” para síntomas psiquiátricos, y mayor probabilidad de
beneficiarse de esfuerzos psicoterapéuticos que abordan su sintomatología y
patología del carácter subyacente.
Investigaciones sostienen la asociación de trastorno
de la personalidad y depresión con el desarrollo de la adicción a las drogas.
Mientras la iniciación al uso de la marihuana puede puede estar relacionada con
la presión de los compañeros en la adolescencia, el uso y la eventual adicción
a las drogas pesadas no presenta éste tipo de iniciación. Las relaciones
deterioradas con los progenitores y la depresión son predictores altamente
significativos del eventual abuso de drogas ilícitas, mientras que las
variables sociodemográficas no lo son. Treece sostiene que el factor clave para
diferenciar una persona con adicción crónica y un consumidor controlado es la
presencia de un trastorno grave de la personalidad.
Comparadas con las personas alcohólicas, los
consumidores de droga presentan una probabilidad mucho mayor de tener, otros
trastornos psiquiátricos significativos. Los abusadores de sustancias con
trastornos de la personalidad están mas deprimidos, son más impulsivos, están
más aislados, y por lo general menos satisfechos con sus vidas que los
abusadores de sustancias sin tales trastornos.
Las interpretaciones psicoanalíticas tempranas que
veían todo abuso de sustancia como una regresión a la etapa oral del desarrollo
psicosexal han sido reemplazadas por una comprensión de la mayoría de los
abusos de drogas como defensivos y adaptativos mas que como regresivos. El
abuso de drogas puede revertir estados regresivos mediante el refuerzo de
defensas defectuosas del yo contra afectos poderosos tales como la cólera,
vergüenza y depresión. Las formulaciones psicoanalíticas tempranas describían a
las personas con adicciones a las drogas como hedonistas en busca de placer empecinados
en su autodestrucción. Los investigadores psicoanalistas conteporáneos
entienden la conducta adictiva más como reflejo de un déficit en el autocuidado
que como un impulso autodestructivo. Este deterioro en el autocuidado resulta
de perturbaciones en el desarrollo temprano que conducen a una internalización
inadecuada de figuras parentales, dejando a la persona adicta sin la capacidad
para la autoprotección. Por lo tanto, la mayoría de los adictos crónicos a las
drogas exhiben un deterioro fundamental en su capacidad de juzgar el daño
producido por el abuso de drogas.
También es importante en la patogénesis de la
adicción a las drogas el deterioro de la función regulatoria de los afectos y
el control de impulsos y el manteimiento de la autoestima. Estos déficits crean
problemas correspondientes en las relaciones de objeto. El uso intenso de
polidrogas ha sido vinculado directamente con la incapacidad de la persona
adicta para tolerar y regular la cercanía interpersonal. En estos problemas de
relación se incluye también la vulnerabilidad narcisista inherente a los
riesgos interpersonales y la inhabilidad para modular los afectos asociados con
la cercanía. Dodes puntualizó que los individuos adictos tienden a sentir
impotencia como un reflejo de un deterioro narcisista específico. Sus
comportamientos adictivos sirven para defenderse de una sensación de impotencia
y de desamparo mediante el control y la regulación de sus estados afectivos. La
cólera y la humillación narcisista los impele al uso de drogas como un camino
para restablecer una sensación de poder. La ingestión de una droga puede, de
este modo, ser vista como un intento desesperado para compensar déficit en el
funcionamiento del yo, una baja autoestima y problemas interpersonales
relacionados.
Khantzian considera que los pacientes que perpetúan
a sabiendas su dolor y sufrimientos mediante el uso continuado de drogas lo
hacen como una manifestación de una
compulsión a la repetición de un trauma temprano. En algunos casos, la repetitiva
imposición del dolor sobre uno mismo representa un intento de elaborar estados
traumáticos que no pueden ser recordados. Estos estados existen como
configuraciones presimbólicas e inconscientes. De ésta manera, el motivo para
el uso de drogas puede ser visto más como n control del sufrimiento que como
alivio.
Las sustancias específicas son elegidas para
provocar efectos psicológicos y farmacológicos específicos de acuerdo con las
necesidades de cada abusador. El efecto mas doloroso es probablemente el que
determina la elección de la droga. Khantzian notó que la cocaína parecía
aliviar el malestar asociado con la depresión, la hiperactividad y la
hipomanía, mientras que los narcóticos, al parecer, bajaban el nivel de los
sentimientos de cólera.
Para Blatt la adicción a la heroína está
sobredeterminada por: 1) la necesidad de contener la agresión 2) una aspiración
de gratificar un anhelo de una relación simbiótica con una figura maternal 3)
un deseo de aliviar afectos depresivos. Identificó también que adictos a los
opiáceos pueden estar severamente neuróticos, luchando con sentimientos de
inutilidad, culpa, autocrítica y vergüenza.
Sus depresiones parecen intensificarse cuando intentan acercarse a los
otros, y por lo tanto se retiran a una aislada “beatitud” causada por la
heroína y otros narcóticos, que tienen dimensiones tanto regresivas como
defensivas. Es característico en los adictos a los opiáceos el núcleo
depresivo, la autocrítica y un súper yo cruel. Wurmser avala estas
investigaciones y argumenta que aquellos
individuos adictos dóciles a la terapia psicoanalítica no sufren de
superyoes subdesarrollados, como las personas antisociales con adicciones, sino
más bien de una conciencia excesivamente severa. La intoxicación con sustancias
es buscada como un escape de un super yo atormentador. Muchos abusadores de
droga emplean la defensa de la escisión para renegar de una auto representación
de abusador de droga que alterna con un auto representación de no abusador.
Estos individuos generalmente sienten como si alguien más se ha encargado de
todo por un breve período. Wurmser identificó el éxito como un disparador
importante para un episodio de abuso de drogas. Los sentimientos positivos
asociados con logros exitosos parecen producir un estado alterado de la
conciencia caracterizado por sentimientos de culpa y vergüenza. El uso
impulsivo de drogas es visto como una solución para estos afectos dolorosos.
Las crisis recurrentes de este tipo están caracterizadas por una opresiva
conciencia que se vuelve tan intolerable que un desafío temporario parece el
único medio de alivio.
Informes de la Veterans Administration-Penn Study
afirman que agregar psicoterapia a un plan general de tratamiento de los
pacientes adictos a los narcóticos produce claros beneficios. La sicoterapia
expresiva-de apoyo basada en principios dinámicos produjo mayor mejoría en los
síntomas psiquiátricos y mayor éxito en encontrar y sostener un trabajo
comparada con la psicoterapia cognitivo-conductual. Aquellos pacientes que
estaban deprimidos mostraron la mayor mejoría, seguidos por los pacientes que
tenían una dependencia a los opiáceos pero sin otros trastornos psiquiátricos.
Aquellos con trastorno antisocial de la personalidad únicamente no se
beneficiaron de la psicoterapia; mejoraron solo cuando la depresión formaba
parte de la sintomatología.
Otras investigaciones confirmaron que los pacientes
en el grupo de baja severidad hacían igual progreso con terapia de consejo y
guía o con psicoterapia, mientras que los pacientes con un grado mediano de
gravedad tenían mejores resultados con planes de tratameitno combinando ambos
abordajes (aunque algunos mejoraban con consejo y guía como única terapia). De
todas maneras, el grupo con síntomas psiquiátricos extremadamente graves
alcanzó poco progreso sólo con consejo y guía, pero realizaron un considerable
progreso cuando se añadió la psicoterapia.
En pacientes con adicciones a opiáceos se legó a las
siguientes conclusiones: 1) Tanto la psicoterapia expresiva- de apoyo como la
psicoterapia cognitivo-conductual pueden ayudar a aquellos pacientes adictos a
los narcóticos que se han comprometido con la psicoterapia y que concurrirán
regularmente a tal programa de tratamiento. 2) Los pacientes con alteraciones
psiquiátricas significativas son los mejores candidatos para psicoterapia y se
beneficiarán de ella al máximo. 3) El psicoterapeuta debería estar integrado en
el programa general de tratamiento y debería colaborar con los otros miembros
del equipo en el tratamiento. Los investigadores creyeron que había claros
beneficios en ubicar las sesiones de psicoterapia en la misma instalación que
el resto del programa de mantenimiento con metadona. La psicoterapia que es
fragmentada del resto del tratamiento es poco probable que sea exitosa.
El agregado de psicoterapia al tratamiento estándar
de mantenimiento con metadona conducía a mayores adelantos, menos gastos en
asistencia social, y un sorprendente bajo porcentaje de hospitalización de los
pacientes.
La psicoterapia con los abusadores de drogas es un
abordaje de tratamiento que trata directamente la adicción focalizando en la
psicopatología asociada. La mayoría de
los clínicos creen que la abstinencia de la sustancia abusada es un
prerrequisito para un adecuado tratamiento a través de la técnica psicoterapéutica
de los trastonos subyacentes- ansiedad, depresión, trastorno de la
personalidad, problemas de autoestima o déficit del yo. La excepción podría ser
un programa de sustitución de droga tal como el mantenimiento con metadona. Una
vez que se alcanza la abstinencia, el adicto por lo general siente
desesperación por tener que renunciar a algo mas que a una droga: a un aparte
valiosa del self. Tanto el terapeuta como el paciente se dan cuenta de que la
abstinencia sola no conduce automáticamente a cambios en las otras áreas de la
vida. En la medida en que los adictos están en abstinencia y luchan con sus
anhelos por la droga y con sus penas por ésta perdida, el terapeuta debería
abordar sus creencias tenazmente defendidas de que la droga es una solución
adaptativa a los problemas de la vida. El terapeuta debería identificar los
problemas subyacentes en la modulación de los afectos, en la regulación de la
autoestima, y en al relación con los otros, para ayudar al adicto a descubrir
respuestas alternativas a aquellos problemas. Esos pacientes suelen presentar
deterioros específicos en las relaciones de objeto.
Hay bastante probabilidad de que los pscioterapeutas
se enfrenten con alexitimia en muchos pacientes adictos. Esto significa que la
mayoría de ellos son incapaces de reconocer e identificar sus estados de
sentimientos internos. Por eso es importante, durante las fases tempranas de la
terapia, que el terapeuta explique cómo la experiencia de sentimientos
displacenteros conduce inicialmente al abuso de drogas. Es preciso ayudarlos a
contener y tolerar sus afectos de modo de poder sustituir acciones tales como
la ingestión de droga por palabras que describan sus estados internos. Una de
las formas es que el terapeuta vaya identificando lo sentimientos que aparecen
durante la sesión terapéutica.
Khantzian sugirió el concepto de terapeuta de
cuidados primarios: un individuo que facilita el compromiso del paciente adicto
con todas las modalidades de tratamiento. EL terapeuta analiza la resistencia
del paciente a aceptar otras formas de tratamiento, tales como NA o terapia de
grupos, pero también provee un ambiente sostenedor para tratar con los fuertes
afectos movilizados en el proceso terapéutico. Es una modalidad más de apoyo
que expresiva, y el terapeuta debería participar en las decisiones del
tratamiento.
Trece y Khantzian identifican cuatro componentes
esenciales de un programa de tratamiento para el dominio de la dependencia de
drogas: 1) un sustituto para la dependencia de químicos (por ejemplo NA, un
sistema alternativo de creencias, o la dependencia benigna a una persona o
institución religiosa). 2) tratamiento adecuado para otros trastornos
psiquiátricos, incluyendo medicación psicotrópica apropiada y psicoterapia. 3)
abstinencia forzada (por ejemplo antagonistas de drogas, control con pruebas
urinarias, períodos de pruebas, sustitutos de drogas tales como metadona,
sistemas de apoyo externos) durante un proceso psicológico de maduración. 4)
promoción del crecimiento y del cambio estructural de la personalidad a través
de la psicoterapia.
Wurmser abogó por un abordaje múltiple, pero con más
psicoterapia expresiva. El consideraba que un superyó autoritario era central
en la patogénesis del uso compulsivo de drogas. Creía que los terapeutas
deberían dedicar su tiempo en la búsqueda de temas subyacentes más que
focalizar en el abuso de drogas, de lo cual podrían encargarse otros miembros
del equipo de tratamiento.
En la terapia grupal muchos adictos son ayudados cuando
hablan con otros que han tenido el mismo problema. Además, como la negación es
un defensa importante en todos los abusadores de sustancias, un marco grupal de
pares facilita una poderosa confrontación con la negación y compele a los
individuos adictos a aceptar la seriedad de su abuso de sustancias. Hay que ser
prudente para no generar confrontaciones agresivas. Los grupos efectivos
proveen tanto apoyo como confrontación. Los pacientes que han cometido crímenes
se resisten a la terapia de grupo por temor a que se viole la confidencialidad.
En resumen, las indicaciones para la psicoterapia
expresiva- de apoyo pueden ser conceptualizadas así: 1) psicopatología seria
además del abuso de drogas 2) compromiso con un programa de tratamiento general
que incluye NA u otro grupo de apoyo, abstinencia forzada, posiblemente un
sustituto de la droga tal como metadona, y apropiada medicación psicotrópica.
3) ausencia de diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad (a menos que
la depresión esté también presente). 4) suficiente motivación para mantener la
asistencia a las sesiones y comprometerse con el proceso.
Gabbard, Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica, Panamericana, Cap 12.
